KATARAK SENILIS

Posted: March 24, 2011 in Mata
Tags: , , , ,

I. PENDAHULUAN

Katarak berasal dari bahasa Yunani katarrhakies, Inggris cataract dan latin cataracta yang berarti air terjun. Dalam bahasa Indonesia disebut bular dimana penglihatan seperti tertutup air terjun akibat lensa yang keruh. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa, denaturasi protein lensa atau terjadi akibat kedua-duanya.

Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progresif ataupun dapat mengalami perubahan dalam waktu lama

Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun.Katarak merupakan penyebab utama dari kebutaan di Indonesia. Angka kebutaan di Indonesia adalah 1,4 % dan katarak menjadi masalah di masyarakat karena menimbulkan kebutaan.Katarak senilis adalah katarak yang disebabkan oleh proses penuaan.

Tugas terpenting tenaga medis adalah memberi informasi yang benar mengenai buta katarak, bahwa buta katarak masih bisa ditanggulangi dengan dilakukan operasi sehingga dapat melihat kembali. Sebagai contoh, deteksi dini, monitoring yang ketat, dan intervensi bedah yang tepat waktu harus diperhatikan dalam manajemen katarak senilis.

II. DEFINISI

Katarak senilis adalah semua kekeruhan lensa yang terdapat pada usia lanjut, yaitu usia di atas 50 tahun.

III. EPIDEMIOLOGI

Pada dasarnya katarak adalah suatu penyakit mata yang erat hubungannya dengan mereka yang berusia lanjut, karena itu semakin meningkatnya usia harapan hidup, maka prevalensi katarak akan meningkat.

Di Amerika serikat, sedikitnya 300.000 – 400.000 gangguan penglihatan karena katarak, dengan komplikasi dari teknik bedah modern menghasilkan 7000 kasus buta yang ireversibel. Pada penelitian Framingham Eye, tahun 1973 – 1975 ditemukan penderita katarak senilis sebanyak 15,5 % dari 2477 pasien yang diperiksa.

Katarak senilis terus merupakan penyebab utama gangguan penglihatan dan kebutaan di dunia. Sedikitnya 5 – 10 juta pasien memiliki gangguan penglihatan katarak setiap tahunnya dengan metode teknik bedah modern menghasilkan 100.000 – 200.00 buta mata ireversibel.

IV. ETIOLOGI

Penyebab katarak senilis sampai sekarang tidak diketahui secara pasti.

Beberapa studi telah membantu mengidentifikasi faktor-faktor risiko terhadap perkembangan dari katarak senilis. Bermacam-macam hal yang mempengaruhi termasuk kondisi lingkungan, penyakit sistemik, diet, dan umur.

West dan Valmadrid mengatakan bahwa katarak yang berhubungan dengan usia adalah sebuah penyakit multifaktorial dengan faktor risiko yang berbeda-beda yang berkaitan dengan tipe-tipe katarak yang berbeda. Selanjutnya mereka mengatakan bahwa katarak kortikal dan subkapsular posterior berhubungan erat dengan stres lingkungan seperti paparan sinar ultraviolet, diabetes, dan obat-obat yang diminum. Bagaimanapun katarak nuklear terlihat mempunyai korelasi dengan merokok. Alkohol berhubungan dengan semua jenis katarak.

Analisis yang serupa dilengkapi oleh Miglior dan kawan-kawan. Mereka menemukan bahwa katarak kortikal berhubungan dengan adanya diabetes yang lebih 5 tahun dan meningkatnya kadar potasium dan sodium serum. Adanya riwayat pembedahan dengan anestesi umum dan penggunaan obat-obat sedatif berhubungan dengan penurunan risiko katarak kortikal. Katarak subkapsular posterior dihubungkan dengan penggunaan steroid dan diabetes, sedang katarak nuklear mempunyai hubungan yang berarti dengan asupan kalsitonin dan susu.

  • Penyakit sistemik dan katarak senilis

-          Katarak senilis berhubungan dengan banyak penyakit sistemik, termasuk kolelitiasis, alergi, pneumonia, penyakit koroner dan penyakit jantung insufisiensi, hipotensi, hipertensi, retardasi mental, dan diabetes.

-          Hipertensi sistemik telah ditemukan secara berarti meningkatkan risiko katarak subkapsular posterior.

-          Jalan lain yang mungkin pada perjalanan dari hipertensi dan glaukoma pada katarak senilis adalah perubahan struktur protein dalam kapsul lensa. Selanjutnya menyebabkan perubahan pada transpor membran dan permeabilitas terhadap ion dan akhirnya akan meningkatkan intra okuler yang menyebabkan perubahan bentuk katarak.

  • Sinar ultraviolet dan katarak senilis

-          Hubungan sinar ultraviolet dan perkembangan dari katarak senilis telah diuraikan secara menarik. Satu hipotesis menjelaskan bahwa katarak senilis, terutama opasitas dari korteks, mungkin disebabkan oleh dampak suhu terhadap lensa.

-          Pada binatang percobaan oleh Al-Ghadyan dan Cotlier mendokumentasikan adanya peningkatan suhu. Pada bagian posterior lensa pada kelinci setelah dipaparkan dengan sinar matahari yang disebabkan oleh efek temperatur pada kornea dan peningkatan suhu badan.

-          Pada studi yang relevan, orang yang berkediaman di area yang besar terpapar sinar ultraviolet lebih mungkin berkembang katarak senilis dan lebih cepat dibandingkan orang yang berkediaman di tempat yang sedikit terpapar sinar ultraviolet.

  • Faktor risiko lain :

-          Hal lain yang signifikan berhubungan dengan katarak senilis adalah penambahan usia, jenis kelamin perempuan, kelas sosial, dan miopia. Pekerja yang terpapar dengan radiasi infra merah juga memiliki insiden yang tinggi terhadap perkembangan katarak senilis.

-          Meskipun miopia merupakan sebuah faktor risiko, telah terlihat bahwa orang dengan miopia yang telah menggunakan kaca mata setidaknya 20 tahun akan diekstraksi katarak lebih tua dibandingkan emetrop. Secara tidak langsung terdapat efek protektif dari kaca mata terhadap radiasi solar ultraviolet.

V. PATOFISIOLOGI

Mata kita bekerja seperti sebuah kamera. Lensa mata yang terletak di dalam mata (di belakang iris) bertugas memfokuskan cahaya agar membentuk suatu bayangan yang tajam di retina. Retina bekerja seperti film pada sebuah kamera yang berfungsi untuk merekam bentuk bayangan suatu objek dalam bentuk gambar. Gambar tersebut dihantarkan melalui saraf optik menuju otak untuk diterjemahkan menjadi sesuatu yang kita lihat.

Lensa mata mempunyai bagian yang disebut pembungkus lensa atau kapsul lensa, korteks lensa yang terletak antara nukleus lensa atau inti lensa dan kapsul lensa. Pada anak dan remaja , nukleus bersifat lembek sedangkan pada orang tua nukleus ini menjadi keras. Katarak dapat mulai dari nukleus, korteks, dan subkapsularis lensa.

Patofisiologi katarak senilis merupakan hal yang kompleks dan belum dimengerti penuh. Pada semua kejadian patogenesisnya merupakan multifaktorial yang melibatkan interaksi kompleks antara bermacam – macam proses fisiologis. Sebagai lensa yang tua, ketebalan dan berat bertambah sedangkan daya akomodasinya berkurang. Terdapat lapisan kortikal baru pada pola konsentrisnya, nukleus ditengah akan tertekan dan mengeras yang disebut sklerosis nuklear.

Mekanisme multipel mempengaruhi kehilangan transparansi lensa yang progresif. Epitelium lensa yang berubah sebagian perubahan umur terutama penurunan densitas sel epithelial lensa dan penambahan sel serat lensa yang berbeda.

Kerusakan oksidasi progresif dari lensa yang sudah tua berkembang menjadi katarak senilis. Beberapa studi menunjukkan peningkatan produk dari oksidasi dan penurunan dari vitamin anti oksidan  dan penurunan dari enzim superoksida dismutase. Penting untuk proses oksidasi pada pembentukan katarak.

Katarak senilis dapat diklasifikasikan menjadi 3 tipe utama : katarak nuklear, katarak kortikal, dan katarak subkapsular posterior.

VI. GEJALA KLINIK

Pengambilan anamnesa yang hati–hati sangat penting untuk menggambarkan progresifitas dan kerusakan fungsional dari penglihatan yang disebabkan oleh katarak dan identifikasi penyebab lain  yang mungkin menyebabkan opasitas lensa. Seorang pasien dengan katarak senilis biasanya memiliki riwayat kemunduran penglihatan progresif dan bertahap. Penyimpangan penglihatan yang bervariasi tergantung pada tipe katarak pasien tersebut.

  • Penurunan ketajaman penglihatan

Penurunan ketajaman penglihatan adalah keluhan umum pasien dengan katarak senilis. Katarak betul – betul dipertimbangkan secara klinis jika terdapat efek pada ketajaman penglihatan yang berarti. Selanjutnya tipe – tipe yang berbeda dari katarak menghasilkan efek yang berbeda pada ketajaman penglihatan.

Sebagai contoh, tingkat ringan dari katarak subkapsular posterior dapat menyebabkan penurunan yang berat ketajaman penglihatan dengan efek pada penglihatan dekat lebih berat dari efek pada gangguan penglihatan jauh yang diperkirakan oleh karena akomadasi miosis. Bagaimanapun katarak  sklerosis nuklear sering disertai dengan penurunan penglihatan jauh dan penglihatan dekat yang bagus. Katarak kortikal umumnya tidak memberi gejala sampai tingkat progresifitas lanjut ketika jari-jari korteks membahayakan axis penglihatan.

  • Silau

Peningkatan kesilauan adalah keluhan utama lain pada pasien dengan katarak senilis

  • Pergeseran miopik

Progresifitas dari katarak akan sering meningkatkan kekuatan dioptri lensa terlihat pada tingkat ringan sampai sedang dari miopia. Selanjutnya, pasien – pasien presbiop dilaporkan peningkatan penglihatan dekat dan tidak membutuhkan kacamata baca yang disebut “ second sight “.

Khasnya, pergeseran miopik dan second sight tidak terlihat pada katarak kortikal dan subkapsular posterior, lebih lanjut perkembangan kerusakan asimetris lensa miopia menyebabkan gejala anisometropia yang membutuhkan manajemen bedah.

  • Monookular diplopia

Pada saat perubahan nukleus terpusat pada lapisan paling dalam lensa menyebabkan area refraksi  pada sentral lensa, yang lebih sering jelas terlihat pada reflek merah dengan retinoskopi atau ophtalmoskopi direk. Seperti fenomena yang mengarah kepada diplopia monookular yang tidak dikoreksi dengan kacamata, prisma dan kontak lensa.

STADIUM

Stadium katarak senilis dapat dijelaskan sebagai berikut :

  • Katarak insipien

Pada stadium ini kekeruhan mulai dari tepi ekuator berbentuk gerigi menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Katarak subkapsular posterior, dimana kekeruhan mulai terlihat anterior subkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks jaringan berisi jaringan degeneratif (benda morgagni) pada katarak insipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan poliopia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap dalam waktu yang lama. Pemeriksaan shadow test negatif.

  • Katarak intumesen

Kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengaakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan miopia lentikuler. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, sehingga memberikan miopisasi. Pada pemeriksan slit lamp terlihat vakuol pada lensa disertai peregangan jarak lamel serat lensa.

  • Katarak imatur

Kekeruhan belum mengenai seluruh lapisan lensa. Volume lensa bertambah akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil sehingga terjadi glaukoma sekunder. Pemeriksaan shadow test positif.

  • Katarak matur

Pada katarak matur, kekeruhan telah mengenai seluruh massa lensa. Kekeruhan ini terjadi akibat deposit ion Ca yang menyeluruh. Cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran normal kembali. Pemeriksaan shadow test negatif.

  • Katarak hipermatur

Stadium ini telah mengalami proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Massa lensa yang berdegenerasi keluar dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Pada pemeriksaan dengan slit lamp terlihat bilik mata dalam dan adanya lipatan kapsul lensa. Bila proses katarak progresif disertai dengan kapsul lensa yang tebal maka korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk seperti kantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak morgagni.

VII. DIAGNOSIS

Diagnosa  dari katarak senilis dibuat atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan seluruh tubuh terhadap adanya kelainan-kelainan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit sistemik yang berefek terhadap mata dan perkembangan katarak.

  • Pemeriksaan mata yang lengkap harus dilakukan yang dimulai dengan ketajaman penglihatan untuk gangguan penglihatan jauh dan dekat. Ketika pasien mengeluh silau, harus diperiksa dikamar dengan cahaya terang.
  • Pemeriksaan adneksa okular dan struktur intraokular dapat memberikan petunjuk terhadap penyakit pasien dan prognosis penglihatannya. Pemeriksaan yang sangat penting yaitu tes pembelokan sinar yang dapat mendeteksi pupil Marcus Gunn dan defek pupil aferent relatif yang mengindikasikan lesi saraf optik atau keterlibatan difus makula
  • Pemeriksaan slit lamp  tidak hanya difokuskan untuk evaluasi opasitas lensa. Tapi dapat juga struktur okular lain( konjungtiva, kornea, iris, bilik mata depan).

-          Ketebalan kornea dan opasitas kornea seperti kornea gutata harus diperiksa hati-hati

-          Gambaran lensa harus dicatat secara teliti sebelum dan sesudah pemberian dilator pupil

-          Posisi lensa dan integritas dari serat zonular juga dapat diperiksa sebab subluxasi lensa dapat mengidentifikasi adanya trauma mata sebelumnya, kelainan metabolik, atau katarak hipermatur

  • Kepentingan ofthalmoskopi direk dan indirek dalam evaluasi dari integritas bagian belakang harus dinilai. Masalah pada saraf optik dan retina dapat menilai gangguan penglihatan.

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari katarak senilis yaitu katarak traumatik.

IX. PENATALAKSANAAN

Terapi definitif untuk katarak senilis adalah ekstraksi lensa. Beberapa tahun terakhir bermacam-macam teknik operasi telah dikembangkan dari tulisan teknik kuno sampai teknik terbaru fakoemulsi. Berdasarkan integritas dari capsula posterior lensa, 2 tipe utama bedah lensa adalah intracapsular catarak extraction (ICCE) dan extracapsular cataract extraction ( ECCE).

  • Ekstraksi katarak intrakapsular

Sebelum adanya instrumen bedah mikro yang lebih modern dan IOL yang baik, ICCE merupakan metode yang lebih disukai untuk pengangkatan katarak. Teknik ini melibatkan mengangkat seluruh lensa termasuk kapsula posterior. Dalam melakukan teknik ini tidak perlu khawatir terhadap perkembangan selanjutnya dan penanganan dari opasitas kapsul. Teknik ini dapat dilakukan dengan alat – alat yang sedikit canggih dan di daerah dimana tidak terdapat mikroskop operasi dan sistem origasi.

Bagaimanapun sejumlah kerugian dan komplikasi post operasi, insisi limbus yang lebar sering 160o-180o dikaitkan dengan beberapa faktor risiko yang mengikutinya seperti penyembuhan yang terlambat, keterlambatan perbaikan visus, timbulnya astigmatismat, inkarserasi iris, luka operasi yang bocor, inkarserasi vitreus. Edem kornea merupakan suatu keadaan yang umum terjadi saat operasi dan komplikasi post operasi. Meskipun banyak komplikasi post operasi, namun ICCE masih dapat digunakan pada kasus-kasus dimana zonular rusak berat, sehingga dapat dilakukan pengangkatan lensa dengan sukses.

ICCE merupakan kontraindikasi absolut pada anak-anak dan dewasa muda dengan katarak dan kasus-kasus dengan trauma ruptur kapsular. Kontraindikasi relatif adalah miopia tinggi, sindrom marfan, katarak morgagni, dan adanya vitreus di bilik mata depan.

  • Extracapsular Cataract Extraction

Berbeda dengan ICCE, ECCE melibatkan pengangkatan nukleus lensa dengan membuka kapsula anterior dan meninggalkan kapsula posterior. ECCE mempunyai sejumlah keuntungan dibandingkan ICCE, yang berhubungan dengan intaknya kapsula posterior, yaitu :

-          Insisi yang kecil pada ECCE dan sedikit trauma dari endotel kornea

-          Komplikasi cepat dan lambat dari vitreus sampai kornea, iris dapat diminimalisasi atau dieliminasi

-          Tempat anatomi yang baik terhadap IOL bila kapsula posterior masih intak

-          Sebaliknya, kapsula yang intak menyebabkan masuknya bakteri dan mikroorganisme lain ke dalam kamera okuli anterior selama proses pembedahan, yang bisa mencapai rongga vitreus posterior dan dapat menyebabkan endoptalmitis

X. KOMPLIKASI

Berikut ini adalah komplikasi besar intraoperatif yang ditemukan selama operasi katarak, yaitu :

  • Kamera okuli anterior dangkal atau datar
  • Ruptur kapsul
  • Edem kornea
  • Perdarahan atau efusi suprakoroid
  • Perdarahan koroid yang ekspulsif
  • Tertahannya material lensa
  • Gangguan vitreous dan inkarserasi ke dalam luka
  • Iridodialisis

Berikut ini merupakan komplikasi besar post operatif yang ditemukan segera selama operasi katarak, yang sering terlihat dalam beberapa hari atau minggu setelah operasi, yaitu :

  • Kamera okuli anterior datar atau dangkal karena luka robek
  • Terlepasnya koroid
  • Hambatan pupil
  • Hambatan korpus siliar
  • Perdarahan suprakoroid
  • Edem stroma dan epitel
  • Hipotoni
  • Sindrom Brown-Mc. Lean (edem kornea perifer dengan kornea sentral jernih sangat sering terlihat mengikuti ICCE)
  • Perlekatan vitreokornea dan edem kornea yang persisten
  • Perdarahan koroid yang lambat
  • Hifema
  • Tekanan intraokuler yang meningkat (sering karena tertahannya viskoelastis)
  • Edem makular kistoid
  • Terlepasnya retina
  • Endoptalmitis akut
  • Sindrom uveitis-glaukoma-hifema (UGH)

Berikut ini adalah komplikasi besar post operatif yang lambat, terlihat dalam beberapa minggu atau bulan setelah operasi katarak :

  • Jahitan yang menginduksi astigmatismus
  • Desentrasi dan dislokasi IOL
  • Edem kornea dan keratopati bullous pseudopakia
  • Uveitis kronis
  • Endoptalmitis kronis
  • Kesalahan penggunaan kekuatan IOL

XI. PROGNOSIS

Saat operasi tidak disertai dengan penyakit mata lain sebelumnya, yang akan mempengaruhi hasil secara signifikan seperti degenerasi makula atau atropi saraf optik, standar ECCE yang berhasil tanpa komplikasi atau fakoemulsifikasi memberikan prognosis penglihatan yang sangat menjanjikan mencapai sekurang-kurangnya 2 baris snellen chart. Penyebab. Faktor risiko utama yang mempengaruhi prognosis visual adalah adanya diabetes melitus dan retinopati diabetik.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s