NEPHROPATHY DIABETIC

Posted: March 29, 2011 in Penyakit Dalam
Tags: , , , ,

Nefropati diabetik terjadi akibat komplikasi diabetes dan hipertensi yang menyebabkan timbulnya penyakit ginjal kronik. Asia pada saat ini tengah dilanda epidemik diabetes melitus tipe-2 atau Diabetes Mellitus Tak Tergantung Insulin (DMTTI). Hal ini disebabkan meningkatnya populasi berusia lanjut, prevalensi obesitas, dan perubahan gaya hidup.

Menurut Studi Prevalensi Mikroalbuminuria (MAPS) di Asia, hampir 60 persen penderita hipertensi diabetik tipe-2 menderita nefropati diabetik (dengan 18,8 persen makroalbuminuria dan 39,8 persen mikroalbuminuria). Data tersebut dipresentasikan pada kongres ke-18 Federasi Diabetes Internasional (IDF-26 Agustus 2003) di Paris, Perancis.

Diabetes merupakan penyakit yang memasyarakat. IDF mengestimasi sekitar 177 juta orang di seluruh dunia dijangkiti penyakit ini, dan yang terbanyak adalah tipe-2. Sedangkan, WHO menduga data tersebut masih meningkat menjadi 300 juta orang dalam 25 tahun ke depan.

Studi MAPS yang disponsori oleh Sanofi-Synthelabo menemukan 6.801 pasien dewasa penderita diabetes hipertensi tipe-2 di 103 rumah sakit dan pusat pelayanan diabetes dan nefrologi. Temuan itu ada di 10 negara Asia, yaitu China, Hongkong, Indonesia, Malaysia, Pakistan, Phillipines, Singapore, Korea selatan, Taiwan, dan Thailand.

Nefropati diabetik terjadi akibat komplikasi diabetes dan hipertensi yang menyebabkan timbulnya penyakit ginjal kronik atau Chronic Renal Disease (CRD). Nefropati diabetik ini ditandai dengan proteinuria. Dari deteksi proteinuria tahap awal (mikroalbuminuria) hingga nefropati diabetik, berlangsung dari bulanan hingga tahunan. Karena itu, deteksi dini mikroalbuminuria dilakukan untuk mempertahankan fungsi ginjal atau menghambat penurunan fungsi ginjal lebih lanjut.

Saat ini diperkirakan terdapat ± 45.000 penderita Diabetes Melitus (DM) di Surabaya (KS) yang berpenduduk ± 3,5 juta penderita di Indonesia dan ± 140 juta penderita di dunia. Menurut laporan (1993)dari 2300 penderita DM rawat jalan – menurut kriteria Surabaya 1986- terdapat nefropathi diabetic (ND) sebesar 5,7% : Hipertensi 12,1 % dan penyakit Jantung Koroner 10 %.

Prevalensi ND di luar negeri berkisar antara 3-16 %. Pandangan baru patogenesis ND melibatkan 8 faktor yang penting, yaitu hiperglikemia, hipertensi, lolosnya muatan negative GBM, radikal bebas , TxB2, sitokin (ET, VPF1, A-11, TGF – β, PDGF ), glicated Albumin dan plasminogen.

Hiperglikemia dan hipertensi merupakan 2 faktor penyebab utama ND. Oleh karena itu regulasi diabetes dan obat hipotensif akan memegang peranan yang sangat pentingdalam terapi ND. Dari 8 faktor tersebut, hipertensi dan hiperglikemia merupakan 2 faktor utama. Selain itu banyak dilaporkan bahwa regulasi DM dan ACE-1 juga memegang peranan penting pada patogenesis ND.

Obat hipotensif selain menurunkan tekanan darah ternyata juga menurunkan albuminuria, menurunkan ekresi NAG (N-Acethyl–β-D Glycosaminidase), meningkatkan GFR dan menekan pembentukan peroksida lipid.

Nefropati Diabetik merupakan komplikasi mikrovaskuler Diabetes Melitus. Pada sebagian penderita komplikasi ini akan berlanjut menjadi gagal ginjal terminal (GGT) yang memerlukan pengobatan cuci darah atau cangkok ginjal. Di dalam laporan nefrologi Indonesia (PERNEFRI) tahun 1995 disebutkan bahwa  ND menduduki urutan no.3 (16,1%) setelah glomerulonefritis kronik (30,1%) dan pyelonefritis kronik (18,51%), sebagai penyebab paling sering GGT yang memerlukan cuci darah di Indonesia. Tingginya prevalensi nefropati diabetic sebagai penyebab GGT juga menjadi masalah masalah di negara lain. Dewasa ini 35% penderita yang GGT yang menjalani cuci darah di Amerika disebabkan oleh nefropati diabetic.

I. Definisi

Nefropati diabetic adalah kelainan ginjal yang dapat muncul sebagai akibat dari komplikasi diabetes mellitus (DM) baik tipe 1 maupun 2, ditandai dengan adanya albuminuria (mikro/makroalbuminuria).

Nefropati diabetic dapat menyebabkan gagal ginjal hingga tahap akhir (GGT = Gagal Ginjal Terminal). Oleh karenanya penanganan kasus ini harus dilakukan secara optimal agar dapat mencegah perusakan ginjal ke tahap yang lebih buruk. Salah satu penemuan yang telah dikembangkan dalam terapi penyakit ginjal diabetes adalah melalui pemberian agonis adenosine 2A, yang berguna sebagai terapi dan atau pencegahan nefropati diabetic.

Diagnosis stadium klinis nefropati diabetic secara klasik adalah ditemukannya proteinuria > 0,5 gr/hari. Diagnosis klinis nefropati diabetic sudah dapat ditegakkan bila terdapat makroalbuminuria persisten (albuminuria > 300mg/24 jam atau 200 mikrogram/menit ). Disebut persisten (menetap) adalah bila 2 dari 3x pemeriksaan yang dilakukan dalam kurun waktu 6 bulan, memberikan hasil positif. Pada pasien DM tipe 1, diagnosis dini nefropati diabetic ditandai dengan ditemukannya mikroalbuminuria persisten (albuminuria 30-300 mg/24 jam atau 20-200 mikrogram/menit).

Definisi tahapan nefropati diabetic pada DM tipe 1 dan tipe 2 tercantum dalam table.

Microgram/menit Miligram/menit Albumin/ creatinin
DM tipe 1 

  • Normal
  • Stad. Awal
  • Nefropati klinis
  • < 10
  • 20-200
  • >200
  • <15
  • 30-300
  • >300
  • <0,001
  • 0,02-0,2
  • >0,2
DM tipe 2 

Nefropati klinis

  • >200
  • >300
  • >0,2

Sebagai catatan, urin yang dipakai dalam pemeriksaan albumin untuk menegakkan diagnosa harus steril, non ketotik, sebaiknya urin pertama pagi hari.

DM mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal dalam berbagai cara. Istilah nefropati diabetic meliputi semua lesi pada ginjal pasien dengan DM. Lesi ini termasuk glomerulosklerosis ( difus atau noduler ), anterionefrosklerosis, nefritis interstitial kronik, nekrosis papiler dan berbagai lesi tubulus. Nefropati Diabetik dihubungkan dengan berbagai sindroma klinis meliputi proteinuria asimtomatik ringan, sindrom nefrotik, gagal ginjal progresif (acute, progresif cepat atau kronik) dan hipertensi.

II. Etiologi

Nefropati diabetic adalah gangguan fungsi ginjal akibat kebocoran selaput penyaring darah. Sebagaimana diketahui, ginjal terdiri dari jutaan unit penyaring (glomerolus). Setiap unit penyaring memiliki membrane atau selaput penyaring. Kadar gula darah tinggi secara perlahan akan merusak selaput penyaring ini. Menurut Prof. dr. Wiguno Prodjosudjadi PhD dari subbagian nefrologi bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM, gula yang tinggi dalam darah akan bereaksi dengan protein sehingga merubah struktur dan fungsi sel, termasuk membrane basal glomerolus. Akibatnya, penghalang protein rusak dan terjadi kebocoran protein ke urine (albuminuria). Hal ini berpengaruh buruk pada ginjal. Menurut situs nefrologi Channel, tahap mikroalbuminuria ditandai dengan keluarnya 30 mg albumin dalam urin selama 24 jam. Jika kondisi ini berlanjut akan sampai tahap gagal ginjal terminal. Oleh Karena itu, penderita DM harus diperiksa mikroalbuminuria tiap tahun. Gagal ginjal, menyebabkan fungsi ekresi, filtrasi dan hormonal ginjal terganggu. Akibatnya terganggu pengeluaran zat zat racun lewat urin, zat racun tertimbun di tubuh. Tubuh membengkak dan timbul resiko kematian. Ginjal juga memproduksi hormone eritropoetein yang berfungsi mematangkan sel darah merah. Gangguan pada ginjal menyebabkan penderita menderita anemia. Penyebab pasti dari nefropati diabetic tidak diketahui tetapi berbagai mekanisme dapat menyebabkannya seperti hiperglikemia, produksi glikosilasi yang berlebih dan aktifitas sitokin.

III. Epidemiologi

Di USA: nefropati diabetic jarang berkembang sebelum 10 tahun selam mengalami IDDM. Kira kira 30% pasien dengan diagnosa terbaru NIDDM mengalami nefropati. Insiden puncak rata rata 3% pertahun biasanya ditemukan pada orang orang yang telah menderita diabetes selama 10-20 tahun, setelah kemunduran rata rata setelah progresif. Resiko untuk berkembang menjadi nefropati diabetic rendah pada pasien normoalbuminuria dengan durasi diabetes lebih dari 30 tahun. Onset puncak nefropati pada pasien dengan DM adalah 10-15 tahun setelah awal penyakit. Pasien yang tidak mengalami proteinuria setelah 20-25 tahun mempunyai resiko berkembang menjadi penyakit ginjal hanya kira kira 1% pertahun. Secara internasional: perbedaan epidemiologi mencolok di negara eropa. Di beberapa negara eropa khususnya Jerman, sebagian pasien menyetujui dilakukan terapi pengganti ginjal melebihi jumlah yang dilaporkan dari USA. Di Heidelberg (Jerman Barat) 59% pasien menyetujui dilakukan terapi pengganti ginjal pada tahun 1995 telah menderita DM dan 90% menderita IDDM. Peningkatan ESRD dari NIDDM telah tercatat terjadi di negara yang terkenal rendah insiden NIDDM, seperti Denmark dan Australia.

Mortalitas/ morbiditas : Mortalitas/ morbiditas nefropati diabetic dilaporkan secara signifikan. Sebagian pasien dengan IDDM yang berkembang menjadi gagal ginjal muncul pada dekade akhir. Bagaimanapun, 20-40% masih mengalami komplikasi ini. Pada laporan lain, hanya 10-20% pasien dengan NIIDM didapatkan uremia selama diabetes. Kontribusi yang sama dari total jumlah pasien dengan diabetes yang berkembang menjadi gagal ginjal dan prevalensi yang lebih tinggi dari NIDDM.

Ras : pada kulit putih, prevalensi penyakit ginjal progresif secara umum lebih rendah pada yang dengan NIDDM daripada dengan IDDM. Ini tidak digunakan pada orang dengan kelompok yang rasional dengan IDDM dan prognosis ginjal yang buruk. Contoh nefropati berkembang sebanyak 50% pada suku Indian dengan diabetes pada usia 20 tahun, dengan 15% berkembang menjadi End stage renal disease (ESRD) pada saat ini. Sebagai tambahan suku Indian, pada kelompok rasial atau etnik tertentu, memiliki insiden tinggi mengalami nefropati diabetic pada kelompok yang memiliki hubungan keluarga.

Jenis kelamin : Nefropati diabetic mengenai laki laki dan perempuan.

Usia: Nefropati diabetic jarang berkembang sebelum 10 tahun selama menderita IDDM. Insiden puncak 30% pertahun biasanya ditemukan pada orang orang yang telah mengalami diabetes selama 10-20 tahun.

IV. Patogenesis

Patogenesis terjadinya kelainan ginjal pada penderita diabetes tidak dapat diterangkan dengan pasti. Gangguan awal pada jaringan ginjal sebagai dasar terjadinya nefropati adalah terjadinya proses hiperfiltrasi-hiperfasi membran basal glomerulus. Tampaknya berbagai factor berperan dalam terjadinya kelainan tersebut. Peningkatan glukosa yang menahun (glukotoksisitas) pada penderita yang mempunyai predisposisi genetik merupakan factor-faktor utama yang menimbulkan nefropati. Glukotoksisitas terhadap membran basal dapat melalui 2 alur, yaitu :

  1. Alur Metabolik (metabolic pathway) : Glukosa dapat bereaksi secara proses non-enzimatik dengan asam amino bebas menghasilkan AGE’s (advance glycosylation end – products). Peningkatan AGE’s akan menimbulkan kerusakan pada glomerulus ginjal.
  2. Alur Poliol (polyol pathway) : Terjadi peningkatan sarbitol dalam jaringan akibat meningkatnya reduksi glukosa oleh aktivitas enzim aldose reduktase. Peningkatan sarbitol akan mengakibatkan berkurangnya kadar mioinositol yang menyebabkan gangguan osmolaritas membran basal

Kunci perubahan pada glomerulopati diabetik adalah bertambahnya zat-zat extraseluler abnormalitas morfologi yang paling dini pada nefropati diabetik adalah penebalan membran basement glomerulus (GBM) dan perluasan mesangial selama penumpukan zat-zat ekstraselular.

Urutan hipotesis terjadinya nefopati diabetik :

1. Akibat diabetes, diperberat dengan adaanya hipertensi, maka pada ginjal timbul gangguan hemodinamik (Abnormal Renal Hemodynamics). Dari keadaan tersebut, timbullah 2 efek yang merugikan, yaitu :

  • Auto regulasi ginjal hilang (loss of renal autoregulation). Akibatnya, arteriol aferen mengalami dilatasi bersamaan dengan konstriksi pada arteriol eferen, dan menyebabkan intraglomerulus meningkat (increased intraglomerular pressure)
  • Peningkatan kepekaan dari arteri eferen terhadap angiotensin-II,  norepineprin, dan vasopressine, sehingga timbullah vasokonstriksi pada arteriol eferen (efferent arteriolar constriction). Seperti disebutkan pada butir a, bersamaan dengan afferent arteriolar dilation terjadilah increased intraglomerular pressure (IIP)

2. Increased Intraglomerular pressure mempunyai 2 efek negatif, yaitu:

  • Merangsang sintesis radikal bebas (RB)
  • Merangsang pelepasan sitokin (increased cytokines released = ICR) seperti : ET1, VPF1, A-II, TGF-ß, dan PDGF.
  • RB, hiperglikemia, dan AGE juga merangsang terjadinya ICR.

3. Selain itu, hiperglikemia merangsang terbentuknya AGE, Glycated albumin. Glycated albumin ini akan merangsang terjadinya ekspansi matriks mesangium. Terakhir, Fisher et al., (1996) menyatakan bahwa hipergklikemia dapat mendesak atau mengganti matriks plasminogen. Pendesakan/penggantian plasminogen oleh glukosa ini menyebabkan degradasi mesangium berkurang dan terjadilah ekspansi mesangium yang khas untuk ND.

4. Fase akhir dari patogenesis ND adalah terjadinya mesangial matrix expansion yang dipacu oleh sitokin, glycated albumin (lihat butir 3), hiperglikemia (melalui displacement matrix plasminogen oleh glukosa), dan TXB2.

5. Dengan adanya mesangial matrix expansion pada DM disertai albuminuria persisten, maka diagnosis nefropati diabetik klinik dapat ditegakkan.

6. Cilostazol (CS) dan albuminuria :

Dalam glomeruli terdapat kelainan mnetabolisme prostaglandin. Pada DM produksi TXB2 (metabolit TXA2) di glomerulirenalis diduga meningkat, ekskresi TXB2 melalui urin juga meningkat dan mempunyai peran penting pada patogenesis terjadinya befropatik diabetik.

V. Gambaran Klinis

Sesuai dengan  tahap-tahapnya, keluhan dan gejala pada penderita nefropati diabetes dapat bervariasi dari yang asimptomatik (tahap I s/d III) sampai dengan gejala uremia yang berat (tahap IV s/d V). Gejala-gejala uremia dapat berupa lemah badan, anoreksia, mual, muntah yang disertai dengan anemia, overhidrasi, asidosis, hipertensi, kejang-kejang sampai coma uremik. Selain itu penderita nefropati diabetes sering disertai dengan komplikasi mikro/makrovaskular lain seperti neuropati, retinopati dan gangguan serebrovaskular atau gangguan profil lemak.

Diabetic nephropathy tidak mempunyai gejala klinis. Gejala timbul pada tingkat akhir dan merupakan hasil dari eksresi protein yg banyak melalui urine atau akhirnya akan timbul renal failure.

  • Bengkak, biasanya  disekitar mata pada pagi hari kemudian ke seluruh badan
  • Urin berbusa
  • Pertambahan berat badan yang tidak disengaja (karena adanya penumpukan cairan)
  • Bengkak pada kaki
  • Nafsu makan berkurang
  • Mual dan muntah
  • Rasa sakit yang menyeluruh
  • Fatique
  • Sakit kepala
  • Cegukan berulang
  • Gatal-gatal

Manifestasi utama penyakit glomerulus diabetik adalah proteinuria. Awalnya hanya sejumlah kecil albumin 15-40 mikrogram/menit diekresi terutama sesudah latihan fisis (mikroalbuminuria). Laju filtrasi glomerulus pada awalnya meningkat dan sesudah itu turun kearah normal bersamaan dengan munculnya proteinuria yg jelas. Sedimen urin secara khas biasanya tidak mengalami kelainan, meskipun mikrohematuria dan atau piuria juga dapat muncul jika terjadi komplikasi infeksi saluran kemih atau nekrosis papilaris. Hipertensi terjadi pada saat mikroalbuminuria muncul, dan pada saat LFG turun dari kadar normalnya. Jika hipertensinya berat, sebaiknya dicurigai sebagai komplikasi stenosis arteri renalis aterosklerotik. Asidosis metabolik hiperkloremik ringan sering terjadi

VI. Diagnosis

Kriteria diagnosis (DX & TW)

  • Menderita diabetes mellitus (DM) baik DMTJ atau DMTTJ berdasarkan anamnesis adanya  gejala DM/riwayat pengobatan DM dan pemeriksaan laboratorium gula darah puasa ≥ 126 mg % dan gula darah 2 jam sesudah makan ≥ 200 mg %
  • Albuminuria : mikroalbuminuria maupun makroalbuminuria
  • Mikroalbuminuria : apabila eksresi albumin urin antara 20-200 ??g/menit atau 30-300 mg/24 jam
  • Makroalbuminuria : apabila ekskresi albumin urin > 200 ? g/menit atau > 300 mg/24 jam
  • Adanya retinopati diabetik pada pemeriksaan funduskopi mata
  • Biopsi ginjal menunjukkan adanya gambaran hipertrofi glomerulus, glomerulosklerosis dan hialinosis arteriolar

Untuk menegakkan diagnosis komplikasi nefropati diabetes akibat DM tipe 1 atau DM tipe 2 harus dicari manifestasi klinis maupun laboratorium yang meenunjang penyakit dasarnya (diabetes) maupun komplikasi yang ditimbulkannya (nefropati diabetes)

Albumin erection rate (AER) atau urinary albumin excretion (UAE) dapat dinyatakan dalam mg/hari atau gr/menit, normal : 10-30 mg/hari atau 7-20 gr/menit. Pada dasarnya, sudah disepakati bahwa pada nefropati diabetik selalu didapatkan proteinuria persisten, yang biasanya sudah melebihi 500 mg/hari pada 2 kali pemeriksaan tanpa ISK.

Menurut klasifikasi Schrier et al., (1996) ada 3 kategori albuminaria :

  • Albuminaria normal (< 20 gr/menit)
  • Mikroalbuminaaria (20-200 gr/menit)
  • Overt albuminaria (> 200 gr/menit)

Eksresi protein sebesar 500 mg/hari setara dengan albuminaria ± 300 mg/hari atau 200 mikrogram/menit. Eksresi antara 30-300 mg/hari atau 20-200 mikrogram/menit disebut mikroalbuminaria yang masih belum dapat di tes dengan albumin stix, tetapi positif dengan pemeriksaan micral test. Disebut albuminaria persisten apabila terdapat albuminaria lebih dari 300 mg/hari. Eksresi albumin yang lebih rendah lagi (antara 10-30 mg/hari atau 7-20 mikrogram/menit) baru dapat dikenal radioimmuno assay.

Selain Micral test, untuk pengenalan dini adanya gangguan faal ginjal pada DMTT 1 (NIDDM) dan TGT (Toleransi glukosa terganggu) perlu dikenali 3 enzim urin :

  1. NAG (N-Acetyl-B-D-Glycosaminidase)
  2. IAP (Intestinal Alkaline Phosphatase)
  3. TNAP (Tissue Non Specific Isoenzyme)

IAP dan NAG naik sesuai dengan derajat gangguan toleransi glukosa, terendah pada normal. TGT tertinggi pada DMTT 1.

TNAP tidak dapat digunakan sebagai pertanda adanya kelainan tersebut pada TGT dan DMTT 1.

Mikroalbuminaria disebabkan oleh peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus yang mungkin disebabkan oleh peningkatan GCP (Glomerular Cappilary Pressure) dan hilangnya muatan negatif dari GBM (Glomerular Basement Membrane).

Albumin bermuatan negatif, sedangkan IgG bermuatan positif dan negatif. Apabila muatan negatif GBM hilang atau berkurang, maka albumin akan mudah lolos melalui pori GBM. Apabila berlanjut, maka IgG juga akan lolos melalui urine, lebih-lebih diameter pori yang normal 55 Ao sudah berubah menjadi 100-200 Ao. Ratio klirens IgG dan albumin merupakan “selectivity index”. Makin tinggi IgG dalam urine, makin jelek prognosisnya.

VII. Diagnosis Banding

  • Multipel Myeloma
  • Nephrifis Interstisial
  • Nephrosclerosis
  • Nephrotic Syndrom
  • Renal Artery Stenosis
  • Renal Vein Trombosis
  • Renovascular Hypertension

VIII. Penatalaksanaan

Umum

  • Pengendalian keadaan metabolic / gula darah dengan mengatur diet yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien. Jumlah kalori yang diperhitungkan untuk keperluan basal 35 kcal/kgBB/hari. Insulin untuk pasien DMT 1 dan obat penurun gula darah untuk pasien DMT 1 apabila gula darah tidak terkontrol dengan   diet.
  • DM dengan albuminuria : protein dalam diet dibatasi à 0,8 gr/ kgBB hari
  • DM dengan hipertensi : diet DM + obat antihipertensi ACEI/ kombinasi ACEI + antagonis kalsium bila tekanan darah tak terkendali dengan ACEI target tekanan darah 130/80 mmHg
  • DM dengan insuffisiensi ginjal: diet DM dengan pembatasan protein 0.6-0,8 gr/kgBB/hari. Pasien dengan insufisiensi ginjal yang mendapat ACEI perlu di monitor fungsi ginjal secara berkala.

Khusus

  • DM dengan albuminuria : protein dalam diet dibatasi à 0,8 gr/kgBB/hari
  • DM dengan hipertensi : Diet DM + obat antihipertensi penghambat ACE atau kombinasi ACEI + antagonis kalsium bila tekanan darah tidak terkendali dengan ACEI saja. Target tekanan darah 130/80 mmHg
  • DM dengan insufiensi ginjal : diet DM dengan pembatasan protein 0,6-0,8/kgBB/hari. Pasien insufisiensi ginjal yang mendapat ACEI perlu di monitor fungsi ginjal secara berkala.

Medikamentosa

Hormon → untuk menstimulasi penggunaan glukosa dalam sel dan mengurangi kadar gula darah

Insulin (Novolin, Humulin)

  • Insulin regular : onset dimulai ±30 menit setelah SC dan berakhir 8-12 jam. Efek maximal diperoleh 1-3 jam
  • Buffered regular insulin : Farmakokinetik sama dengan insulin regular, dipakai secara SC.
  • Insulin Lispro atau insulin aspart : Lebih cepat untuk menurunkan aktifitas glukosa secara SC. Kadar puncak plasma dicapai dalam 30-90 menit setelah SC, lebih cepat dibanding regular insulin
  • Semi lente insulin : onset actionnya 1-1,5 jam SC. Efek puncak timbul 5-10 jam
  • Intermediate – acting NPH insulin, Dosis : 0,5-1 U/kgBB/ hari SC dibagi beberapa dosis, Kurangi dosis untuk mempertahankan kadar 80-140 mg/dl pada saat kadar glukosa sebelum makan dan menjelang tidur

Sulfonyl urea

  • Chlorpropamide

Generasi pertama sulfonyi urea yang menstimulasi pelepasan insulin dari sel β pancreas. Dosis 100-500 mg/hari per oral setiap hari.

  • Tolazamide

Generasi pertama sulfonyi urea yang menstimulasi pelepasan insulin dari sel β pancreas. Dosis 500-3000mg/hari peroral 2x sehari atau 3x sehari.

  • Glyburide

Generasi kedua sulfonyl urea yang menstimulasi pelepasan insulin dari sel β pancreas. Dosis 1,25-20 mg/hari peroral 2x sehari

  • Glipizide

Generasi kedua sulfonyl urea yang menstimulasi pelepasan insulin dari sel β pancreas. Dosis 2,5-40 mg/hari peroral 2x sehari.

Golongan Biguanides :

Metformin (glucophage) :

  • Mengurangi pelepasan glukosa hati
  • Meningkatkan absorbsi glukosa di intestinal
  • Meningkatkan pengambilan glukosa di jaringan peripheral

Dosis awal : 500 mg peroral 2x sehari

Golongan Thiazolidinedione :

Pioglitazone (Actos) :

  • Meningkatkan respon sel target terhadap insulin tanpa mengurangi sekresi insulin dari pancreas.
  • Mengurangi hepatic glukosa output dan meningkatkan insulin dependent use pada otot skeletal, hati dan jaringan lemak.

Dosis initial dosis :15-30 mg per oral per hari. JIka kurang respon tingkatkan 45mg per oral per hari.

Golongan Angiotensin- Converting Enzym Inhibitor

  • Captopril

Dosis 25-75 mg per oral 3x sehari

  • Enalapril
  1. Inhibitor ACE
  2. Mengurangi levels angiotensi II
  3. Mengurangi sekresi aldosteron

Dosis 10-20 mg peroral tiap hari 2x sehari

  • Lisinopril

Dosis 10-80 mg peroral tiap hari

Golongan Angiotensin Receptor Blockers

  • Lasartan…  50mg/hari per oral

Golongan Beta Adrenergik Blocking Agent

  • Metaprolol 100-400mg peroral 3x sehari
  • Atenolol 50-100 mg peroral per hari
  • Labetalol 200-240mg /hari 2x sehari

Golongan Calsium Channel Blockers

  • Diltiazem 30-80mg peroral/6 jam
  • Amilodipine 5-10 mg per oral/hari
  • Nifedipine 20-40 mg peoral/8 jam
  • Verapamil 80-160 mg peroral/8 jam

Golongan Diuretic

  • Furosemid 20-80 mg peroral atau 2-3x sehari
  • HCT 25-100mg per oral per hari
  • Bumetanide 0,5-2 mg peroral per hari atau dibagi 2x sehari

IX. Pemeriksaan Penunjang

  • Laboratorium

-          Darah

  • Kadar glukosa darah

Sebagaimana halnya penyakit DM, kadar glukosa darah akan meningkat. Tetapi perlu diperhatikan bahwa pada tahap lanjut yaitu bila terjadi gagal ginjal, kadar gula darah bisa normal atau malahan rendah. Hal ini disebabkan menurunnya bersihan ginjal terhadap insulin endogen maupun eksogen.

  • HbA1C
  • Ureum
  • Creatinin            Σ  dapat meningkat pada kerusakan ginjal lanjut
  • BUN

-          Urine

  • Urin rutin ; tampak gambaran proteinuria
  • Aseton
  • Dipstik untuk albumin/ mikroalbumin
  • Penentuan protein dalam urin secara kuantitatif

-          Mikrobiologis untuk kultur urin terhadap mikroorganisme dan uji kepekaan kuman terhadap antibiotic.

  • Opthalmoskop à pemeriksaan fundus mata
  • Biopsi ginjal

Merupakan diagnosis pasti untuk nefropati diabetikum. Kebanyakan ahli nephrologists tidak perlu melakukan biopsy ginjal pada kasus dengan proteinuria yang progresif sepanjang waktu dan adanya retinophaty diabetic pada pemeriksaan retina mata. Untuk menutupi kecurigaan dalam menegakkan diagnosis, biopsy injal merupakan salah satu cara untuk menegakkan diagnosis dan sebagai penunjang pendidikan

  • USG ginjal

Untuk mengamati ukuran ginjal, biasanya ukuran meningkat pada tahap awal dan kemudian menurun atau menyusut pada gagal ginjal kronik. Dapat juga untuk menggambarkan adanya obstruksi, sebagai study Echogenisitas pada gagal ginjal kronik.

  • Serum dan electrophoresis urine ditujukan untuk menyingkirkan multiple myeloma dan untuk mengklasifikasikan proteinuria (dimana predominan pada glomerolus pada nephropati diabetic).

X. Komplikasi

Retinopati diabetic sebenarnya tampak pada semua orang dengan IDDM yang menderita nefropati meskipun hanya 50-60% pasien dengan proteinuria NIDDM menderita retinopati. Ketiadaan retinopati memerlukan pemeriksaan lebih lanjut pada gromerulopati non diabetic. Kebutaan berupa retinopati proliferatif berat atau makulopati kira kira 5x lebih biasa pada orang dengan IDDM atau NIDDM dan nefropati daripada pada orang dengan normoalbuminuria. Makroangiopati seperti stroke, stenosis arteri carotis, coronary heart disease, penyakit vascular perifer adalah 2-5 x lebih biasa pada pasien dengan nefropati. Nefropati perifer timbul pada hamper semua pasien dengan nefropati lanjut. Ulkus pada kaki yang berhubungan dengan sepsis, yang membutuhkan amputasi, sering kali terjadi (>25%), mungkin karena adanya gabungan kelainan saraf dan arteri. Neuropati autonom mungkin asimtomatik dan manifestasi sederhana berupa gambaran cardiovascular abnormal atau berupa gejala tidak khas.

Komplikasi yang mungkin termasuk:

  • Hipoglikemi (dari penurunan ekresi insulin)
  • Gagal ginjal kronik
  • End stage Kidney disease
  • Hiperkalemia
  • Hipertensi berat
  • Komplikasi dari dialisa
  • Komplikasi dari transplantasi ginjal
  • Efek lain dari komplikasi diabetes
  • Peritonitis (jika ada bekas dialysis peritoneal)
  • Meningkatnya infeksi

XI. Pencegahan

Didalam pengelolaan nefropatidiabetes, yang harus diutamakan adalah usaha pencegahan. Usaha pencegahan ini dapat berupa :

  1. Mencegah terjadinya mikroalbuminuria
  2. Mencegah berlanjutnya konmplikasi mikroalbuminuria menjadi albuminuria atau yang dikenal sebagai nefropati diabetes klinis (overt) yang dapat terus berlanjut menjadi gagal ginjal terminal.

Untuk melakukan selaksi terhadap penderita yang diduga mempunyai factor resiko terjadinya nefropati diabetes telah disusun sebagai deklarasi St.Vincent (1994) antara lain:

  1. Semua penderita DM tipe 1 berusia > 12 tahun yang penyakitnya telah berlangsung selama 1 tahun, semua penyandang DM tipe 2 sejak dari saat diagnosis ditegakkan harus menjalani  pemeriksaan mikroalbumin minimal 1x/tahun. Pemeriksaan dilakukan pada urin pagi, bila hasilnya (+) harus dilanjutkan dengan urin kumpul dalam 12 atau 24 jam.
  2. Mikroalbuminuria harus diantisipasi dengan rendah glukosa darah yang ketat. Pada penyandang DM tipe 1 setidaknya diberikan terapi insulin yang intensif. Pemberian insulin juga harus dipertimbangkan pada penyandang DM tipe 2 yang tidak terkandali baik dengan obat hipoglikemil oral.
  3. Tekanan darah yang dianggap normal adalah < 140/90 mmHg untuk penderita usia < 60 tahun dan < 160/90 mmHg untuk penderita usia > 60 tahun. Obat anti hipertensi yang dianjurkan adalah golongan ACE inhibitor. Obat antihipertensi yang mengganggu metabolisme glukosa dan lipid sebaiknya tidak diberikan. Diuretik yang dianjurkan adalah golongan loopdiuretik.
  4. Diet rendah protein harus dipertimbangkan pada pasien mikroalbuminuria. Dosis yang disarankan adalah 0,8–1 gr/KgBB/hari, diutamakan protein hewani. Bila telah ada nefropati klinis (mikroalbuminaria) dosis diturunkan menjadi 0,6-0,7 gr/KgBB/hari.
  5. Bila ada hiperlipidemia harus diobati. Merokok harus dilarang.

Usaha pencegahan berlanjutnya komplikasi nefropati diabetes yang dilaporkan memberikan hasil yang positif adalah

  1. Pengendalian kadar glukosa darah secara intensif
  2. Pengendalian tekanan darah
  3. Diet rendah protein

Bila pasien sudah memasuki tahap gagal ginjal, biasanya akan terus berlanjut menjadi gagal ginjal terminal (GGT). Bila terapi konservatif tidak dapat lagi mencegah meningkatnya uremia, harus dilakukan Terapi Ginjal Pengganti (TGP) yang dapat berupa:

  1. Cuci darah (dialisis)
  • Hemodialisis
  • Pentoneal dialysis (CAPD)
  • Cangkok (transplantasi) ginjal

Pemilihan jenis TGP sangat individual, selain indikasi medis hal ini sangat tergantung dari fasilitas dan biaya yang ada.

XII. Prognosis

Prevalensi keseluruhan dari mikroalbuminuria dan makroalbuminuriapada kedua tipe diabetes adalah kira kira 30-35%. ND jarang berkembang sebelum pasien menderita IDDM selama 10 tahun terakhir, dimana kira kira 3% pasien dengan diagnosis awal NIDDM mengalami nefropati yang jelas.

Insiden puncak kira kira 3% per tahun biasanya ditemukan pada orang orang yang telah menderita diabetes selama 10-20 tahun, setelah mengalami kemunduran rata rata secara progresif. Mikroalbuminuria secara independent diprediksikan mengakibatkan morbiditas cardiovaskuler dan kedua mikroalbuminuria dan makroalbuminuria meningkatkan mortalitas dari banyak kasus DM. Mikroalbuminuria juga diprediksikan  menyebabkan penyakit koroner dan penyakit vaskuler perifer dan kematian dari penyakit cardiovaskuler pada populasi nondiabetik.

Pasien dengan proteinuria angka mortalitas rata rata relative tidak rendah dan tidak stabil, mengingat pasien dengan proteinuria mempunyai angka mortaliras rata rata 40x lebih tinggi. Pasien dengan IDDM dan proteinuria mempunyai ciri yang berhubungan antara usia penderita DM dan angka mortalitas relative maximal usia 34-38 tahun (telah dilaporkan 110 wanita dan 80 laki laki). ESRD adalah penyebab kematian terbesar, sekitar 59-60% kematian pada pasien dengan IDDM dan nefropati. Jumlah kejadian rata rata ESRD pada pasien dengan proteinuria dan IDDM adalah 50%. 10 tahun setelah onset proteinuria; berbandiang dengan 3-11% 10 tahun setelah onset proteinuria pada pasien di Eropa dengan NIDDM. Penyakit kardiovaskuler juga menjadi penyebab kematian terbesar (15-25%) pada orang dengan nefropati dan IDDM, meskipun secara relative kematian mereka pada usia muda.

Prognosis ND sangat buruk. Komplikasi dari gagal ginjal kronik biasa terjadi pada awal dan berkembang secara cepat, bila disebabkan oleh diabetes dan pada penyebab yang lain. Terjadi setelah dialysis pertama dan setelah transplantasi, oaring orang dengan diabetes cenderung menjadi sangat buruk daripada tanpa diabetes.

Sumber : Review article waktu co-assistance :))

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s