PENDAHULUAN Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari la­pisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan her­nia dapatan atau akuisita.

Hernia diberi nama menurut letaknya, umpamanya diafragma, inguinal, umbilikal, femoral. Menurut sifatnya, hernia dapat disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau menge­dan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstuksi usus. Bila isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam rongga disebut hernia ireponibel. Ini biasa­nya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus.

Bila isi hernia terjepit oleh cincin hernia, disebut hernia inkarserata atau hernia strangulata. Hernia inkarserata berarti isi kantong terperangkap, tidak dapat kembali ke dalam rongga perut disertai akibatnya yang berupa gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel de­ngan gangguan pasase sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia stra­ngulata. Pada keadaan sebenarnya ganggu­an vaskularisasi telah terjadi pada saat jepit­an dimulai, dengan berbagai tingkat gang­guan mulai dari bendungan sampai nek­rosis. Nama yang lazim dipakai ialah hernia strangulata walaupun tidak ada gejala dan tanda strangulasi.

Hernia inguinalis

Hernia inguinalis dapat terjadi karena ano­mali kongenital atau karena sebab yang didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada pria ketimbang pada wanita. Berbagai faktor penyebab ber­peran pada pembentukan pintu masuk her­nia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula fak­tor yang dapat mendorong isi hernia mele­wati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut.

Pada orang yang sehat ada tiga meka­nisme yang dapat mencegah terjadinya her­nia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m.oblikus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi, dan adanya fasia transversa yang kuat yang me­nutupi trigonum Hasselbach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada meka­nisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.

Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang ter­buka, peninggian tekanan di dalam rongga perut, dan kelernahan otot dinding perut karena usia.

Proses turunnya testis mengikuti prose­sus vaginalis. Pada neonatus kurang lebih 90% prosesus vaginalis tetap terbuka se­dangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30% prosesus vaginalis belum tertutup. Te­tapi kejadian hernia pada umur ini hanya beberapa persen. Tidak sampai 10% anak dengan, prosesus vaginalis paten menderita hernia. Pada anak dengan hernia unilateral dapat dijumpai prosesus vaginalis paten kontralateral lebih dari scparo, sedangkan insidens hernia tidak melebihi 20%. Umum­nya disimpulkan bahwa adanya prosesus vaginalis yang paten bukan merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia tetapi diperlukan faktor lain seperti anulus ingui­nalis yang cukup besar.

Tekanan intraabdomen yang meninggi secara kronik seperti batuk kronik, hipertro­fi prostat, konstipasi, dan asites sering diser­tai hernia inguinalis.

Insidens hernia meningkat dengan ber­tambahnya umur mungkin karena mening­katnya penyakit yang meninggikan tekanan intraabdomen dan jaringan penunjang ber­kurang kekuatannya.

Dalam keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi anulus inter­nus turut kendur. Pada keadaan itu tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis ingui­nalis berjalan lebih vertikal. Sebaliknya bila otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan anulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah rnasuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan n.ilio­inguinalis dan n.iliofemoralis setelah apendektomi.

Jika kantong hernia inguinalis lateralis mencapai skrotum disebut hernia skrotalis.

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinik hernia banyak diten­tukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah ada­nya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau me­ngedan, dan menghilang setelah berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri viseral ka­rena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau terjadi inkar­serasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren.

Tanda klinik pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada inspeksi saat pasien mengedan dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penon­jolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera, tetapi umumnya tanda ini sukar ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ maka tergan­tung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet), atau ova­rium. Dengan jari telunjuk atau jari keling­king pada anak dapat dicoba mendorong isi hernia dengan menonjolkan kulit skrotum melalui anulus eksternus sehingga dapat di­tentukan apakah isi hernia dapat direposisi atau tidak. Dalam hal hernia dapat dire­posisi, pada waktu jari masih berada dalam anulus eksternus, pasien diminta mengedan. Kalau hernia menyentuh ujung jari, berarti hernia inguinalis lateralis, dan kalau sam­ping jari yang menyentuh menandakan her­nia inguinalis medialis . Isi hernia pada bayi wanita yang teraba seperti sebuah massa yang padat biasanya terdiri dari ovarium.

Hernia inguinalis direk ini hampir selalu di­sebabkan faktor peninggian tekanan intraab­domen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya terjadi bilateral, khu­susnya pada pria tua. Hernia ini jarang, bah­kan hampir tidak pernah, mengalami inkarserasi dan strangulasi. Mungkin terjadi hernia geser yang mengandung sebagian dinding kantong kemih. Kadang ditemukan pada segala urnur dengan defek kecil di m.oblikus internus abdominis dengan cincin kaku dan tajam yang sering mengalami strangulasi. Hernia ini banyak diderita oleh penduduk di Afrika.

Hernia Inguinalis Lateralis

Hernia ini disebut lateralis karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika inferior. Disebut indirek karena keluar me­lalui dua pintu dan saluran yaitu anulus dan kanalis inguinalis, berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui segitiga Hesselbach dan disebut sebagai hernia direk. Pada pemeriksaan hernia late­ralis, akan tampak tonjolan berbentuk lon­jong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan bulat.

Pada bayi dan anak, hernia lateralis dise­babkan oleh kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di se­belah kanan atau kiri. Sebelah kanan isi her­nia biasanya terdiri dari sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan sebelah kirinya terdiri dari sebagian kolon desendens.

GAMBARAN KLINIK

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu mengedan, batuk, atau meng­angkat behan berat, dan menghilang waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi sering gelisah, banyak menangis, dan kadang-­kadang perut kembung, harus dipikirkan kemungkinan hernia strangulata.

Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berba­ring. Pasien diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asi­metri dapat dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, diraba konsis­tensinya, dan dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi. Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk atau jari ke­lingking pada anak-anak, kadang cincin hernia dapat diraba berupa anulus inguinalis yang melebar.

Hernia insipien berupa hernia membakat apabila tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalam kanalis inguina­lis tetapi tidak keluar. Pada hayi dan anak­anak kadang tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau menge­dan. Dalam hal ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera.

KOMPLIKASI

Komplikasi hernia bergantung pada keada­an yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel, ini dapat terjadi kalau isi hernia terlalu besar atau terdiri dari omen­tum, organ ekstraperitoneal atau hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinik kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang me­nimbulkan gejala obtruksi usus yang sederhana . Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku se­perti pada hernia femoralis dan hernia ob­turatoria, lebih sering terjadi jepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainnya berada dalam rongga peritoneum seperti huruf W .

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada pemulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong her­nia. Timbulnya udem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehing­ga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri dari usus, dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan dengan rongga perut .

Gambaran klinik hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gambar­an obstruksi usus dengan gangguan keseim­bangan cairan, elektrolit, dan asam basa. Bila telah terjadi strangulasi karena ganggu­an vaskularisasi terjadi keadaan toksik akibat gangren, gambaran klinik menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita me­ngeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan peritoneum.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan ben­jolan yang tidak dapat dimasukkan kembali, disertai nyeri tekan, dan tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis atau abses lokal. Hernia strangulata meru­pakan keadaan gawat darurat, karenanya perlu mendapat pertolongan segera.

Hernia femoralis

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada wanita tua, kejadian pada perempuan kira­kira 4 kali laki.

Keluhan biasanya berupa benjolan di lipat paha yang muncul terutama pada waktu melakukan kegiatan yang menaikkan tekanan intraabdomen seperti mengangkat barang atau batuk. Benjolan ini hilang pada waktu berbaring. Sering penderita datang ke dokter atau rumah sakit dengan hernia strangulata. Pada pemeriksaan fisik dite­mukan benjolan lunak di lipat paha di ba­wah ligamentum inguinale di medial v.fe­moralis dan lateral tuberkulum pubikum. Tidak jarang yang lebih jelas adalah tanda sumbatan usus, sedangkan benjolan di lipat paha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk .

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang ber­bentuk corong sejajar dengan v.femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha.

HERNIA LAIN

Hernia Umbilikalis

Hernia umbilikalis merupakan hernia kon­genital pada umbilikus yang hanya ditutup peritoneum dan kulit.

Hernia ini terdapat pada kira-kira 20% bayi dan angka ini lebih tinggi lagi pada bayi prematur. Tidak ada perbedaan angka kejadian antara hayi laki dan perempuan.

Gejala klinik

Hernia umbilikalis merupakan penonjolan yang mengandung isi rongga perut yang masuk melalui cincin umbilikus akibat pe­ninggian tekanan intraabdomen, biasanya jika bayi menangis. Hernia umumnya tidak menimbulkan nyeri dan sangat jarang ter­jadi inkascrasi.

Hernia Para-umbilikalis

Hernia para-umbilikalis merupakan hernia melalui suatu celah di garis tengah di tepi kranial umbilikus, jarang terjadi di tepi kau­dalnya. Penutupan secara spontan jarang terjadi sehingga umumnya diperlukan ope­rasi koreksi.

Hernia Epigastrika

Hernia epigastrika atau hernia linea alba adalah hernia yang keluar melalui defek di linea alba antara umbilikus dan prosesus xifoideus. Isi hernia terdiri dari penonjolan jaringan lemak preperitoneal dengan atau tanpa kantong peritoneum.

Hernia epigastrika mun­cul sebagai tonjolan lunak di linea alba yang merupakan “lipoma” preperitoneal. Kalau defek linea alba melebar baru ke­mudian keluar kantong peritoneum yang dapat kosong atau berisi omentum. Jarang ditemukan usus halus atau usus besar di dalarn hernia epigastrika. Hernia ini ditutupi oleh kulit, lemak subkutis, lemak prepe­ritoneal, dan peritoneum. Sering ditemukan hernia multipel

Hernia Ventralis

Hernia ventralis adalah nama umum untuk semua hernia di dinding perut bagian an­terolateral seperti hernia sikatriks .

Hernia sikatriks merupakan penonjolan peritoneum melalui bekas luka operasi yang baru maupun lama.

Faktor predisposisi yang berpengaruh dalam terjadinya hernia sikatriks ialah in­feksi luka operasi, dehisensi luka, teknik penutupan luka operasi yang kurang baik, jenis insisi, obesitas, peninggian tekanan in­traabdomen seperti pada asites, distensi usus pascabedah, atau batuk-batuk karena komplikasi paru. Keadaan umum pasien yang kurang baik seperti pada malnutrisi dan jugs pemakaian obat steroid yang lama juga merupakan faktor predisposisi.

Hernia khusus

Hernia Richter

Hernia yang pertama ditemukan oleh Rich­ter (1778) ini jarang ditemukan; kebanyak­an ditemukan pada hernia femoralis atau obturatoria. Biasanya sebagian dinding usus antemesenterial mengalami inkarserasi ka­rena pintu hernia kecil dengan tepi keras dan tajam. Ileus obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada wak­tu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalah strangulasi sehingga terjadi perforasi usus yang pada hernia femoralis tampak se­perti abses di daerah inguinal.

Hernia Littre

Hernia yang sangat jarang dijumpai ini merupakan hernia yang mengandung divertikulum Meckel. Sampai dikenalnya diverti­kulum Meckel (1809) hernia Littre dianggap sebagai hernia sebagian dinding usus yang pada waktu itu (sekitar th. 1700) belum disebut sebagai hernia Richter.

Hernia Spieghel

Hernia Spieghel ialah hernia interstisial de­ngan atau tanpa isinya melalui fasia Spieghel. Hernia ini sangat jarang dijumpai. Biasanya dijumpai pada usia 40-70 tahun, tanpa perbedaan antara pria dan wanita, biasanya terjadi di kanan, dan jarang bi­lateral . Tidak ada faktor patogenesis yang spesifik.

Diagnosis ditegakkan dengan ditemu­kannya benjolan di sebelah atas titik Mc­Burney kanan atau kiri, pada tepi lateral m.rektus abdominis. Isi hernia dapat terdiri dari usus, omentum, atau ovarium.

Sebagai pemeriksaan penunjang dapat dilakukan ultrasonografi. Inkarserasi jarang terjadi. Pengelolaan terdiri dari herniotomi dan hernioplastik dengan menutup defek pada m.transversus abdominis dan m.abdominis internus abdominis.

Hernia Obturatoria

Hernia obturatoria ialah hernia melalui fora­men obturatorium. Kanalis obturatorium merupakan saluran yang berjalan miring ke kaudal yang diba­tasi di kranial dan lateral oleh sulkus obtu­ratorius os pubis, di kaudal oleh tepi bebas membran obturatoria, m.obturatorius inter­nus dan eksternus. Di dalam kanalis obtu­ratorius berjalan saraf, arteri, dan vena obturatoria.

Hernia Pantalon

Hernia pantalon merupakan kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu sisi. Kedua kantong hernia dipisah oleh vasa epigastrika inferior sehingga berbentuk seperti celana. Keadaan ini ditemukan kira­kira 15% dari kasus hernia inguinalis.

Diagnosis umumnya sukar ditegakkan dengan pemeriksaan klinis, biasanya baru ditemukan sewaktu operasi. Pengelolaan se­perti biasanya pada hernia inguinalis: her­niotorni dan hernioplastik.

Hernia Labialis

Hernia labialis ialah hernia inguinalis late­ralis yang mencapai labium mayus. Secara klinis tampak benjolan pada labium mayus yang jelas pada waktu berdiri dan menge­dan, dan hilang pada waktu berbaring.

Pada diagnosis banding dipikirkan her­nia femoralis dan kista di kanalis Nuck yang menonjol di kaudal ligamentum ingui­nale dan di lateral tuberkulum pubikum. Kista kanalis Nuck teraba sebagai kista de­ngan batas jelas di sebelah kraniolateral ber­lainan dengan hernia indirek dan tidak dapat direposisi.

Comments
  1. Roy says:

    Thanx docter..

  2. makasii info nya ,,

    cuma saya mau nnya ,,
    ada pasien di suatu rumah sakit ,,
    dgn dx : HSI ( hernia scrotalis ireponibilis )
    saya baru praktek disna ,,
    dan saya mendapat tugas untuk mengkaji px tsb ,,
    yg saya bingung kenapa operasi nya di bagian abdomen ,,
    sedangkan penonjolan trsbut berada di scrotum nya ,,
    maksii ,,

    • dr.Razi says:

      operasinya memang di bagian abdomen, karena yg bengkak di scrotum itu kan bagian dari usus yg masuk ke scrotum, jadi ditarik lagi ke posisi semula ususnya, sembari lubang tempat usus masuk itu diperkecil atau ditutup.

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s